L’émergence de la problématique des risques littoraux questionne les relations entretenues par la métropole montpelliéraine avec les territoires côtiers voisins. Dans quelle mesure ces risques contribuent-ils à une reconfiguration des rapports interterritoriaux ? Cet ouvrage retrace une trajectoire de gouvernance et la montée en puissance de cet enjeu, en interrogeant le rôle de la variable politique, en décryptant les recompositions en cours de l’action publique et en recensant plusieurs grands défis pour l’avenir.

Les crises sanitaires, environnementales et sociales des dernières décennies ont mis en question le modèle industriel de production agricole et alimentaire. Le grand public s'immisce désormais dans les débats sur les façons de fabriquer et distribuer nos aliments, auparavant confinés aux négociations entre pouvoirs publics, profession agricole et industriels. Fait biologique premier, fait social incontestable, l'alimentation s'affirme aujourd'hui comme fait politique. Qui gouverne le système alimentaire et influence les décisions publiques ? Qui innove et expérimente d'autres systèmes alimentaires ? Comment sont pris en compte les enjeux environnementaux et sociaux liés à l'alimentation ? A partir de recherches originales sur la défiance, la gastronomie, le gaspillage, la sécurité alimentaire, la FNSEA, l'agriculture raisonnée, la lutte contre l'antibiorésistance, les politiques locales, l'agriculture biologique, les marchés de gros, les circuits courts, la pêche durable ou encore la pisciculture, cet ouvrage aborde ces questions sous un jour nouveau. Malgré un consensus politique apparent faisant de l'alimentation un enjeu majeur, celui-ci s'avère particulièrement fragile lors de la définition et de la mise en uvre concrète des politiques alimentaires. Face aux attentes grandissantes des mangeurs, les acteurs du système alimentaire agroindustriel développent des stratégies de canalisation des critiques et de résistance aux potentiels changements. Un éclairage indispensable pour toutes les personnes s'intéressant à l'évolution contemporaine des systèmes alimentaires.

Cet ouvrage décrit les cadres conceptuels existants pour une démarche d'analyse des politiques alimentaires urbaines, au croisement des concepts de système alimentaire et de ville durable. Il constitue une base de travail pour identifier des questions de recherche, en relation avec les initiatives des gouvernements locaux urbains, au Nord et au Sud.

Introduction Les perspectives du changement climatique, notamment l’accroissement des risques côtiers du fait de l’élévation du niveau de la mer, nécessitent de renforcer la résilience des territoires et d’anticiper les évolutions de long terme. Ainsi le Groupe d’experts intergouvernemental sur l’évolution du climat (GIEC) recommande d’expérimenter et de planifier, le plus tôt possible, des mesures d’adaptation structurelle qui relèvent d’une adaptation dite transformationnelle introduite en ...

Introduction Avec l’essor des États-nations, l’agriculture a progressivement été délaissée par les villes au profit du niveau national, puis européen. Les États et l’Europe se sont clairement affirmés après la seconde guerre mondiale comme niveaux privilégiés de régulation du secteur agro-alimentaire (Friedmann, 1993). Dans le même temps, les villes se sont développées en considérant et utilisant les terres agricoles comme des réserves foncières au service de leur urbanisation future (Jarrige...

Introduction Alors que l’offre de participation visant à intégrer les agriculteurs dans la gouvernance territoriale se développe sur l’ensemble du territoire français et en Europe, plusieurs recherches font le constat d’un faible engagement des agriculteurs dans les dispositifs proposés par les acteurs institutionnels. Si la prise en compte de l’agriculture dans les nouvelles formes de territorialisation de l’action publique s’opère dans le cadre de la montée en puissance des territoires de p...

Introduction L’offre de dispositifs participatifs s’est développée de façon spectaculaire depuis les années 90. Ce tournant n’est pas, tant s’en faut, limité à la France dont les démarches participatives puisent certes aux racines de ses propres mouvements sociaux, urbains et environnementaux des années 70, mais s’inspirent aussi largement d’expériences étrangères contemporaines. Des budgets participatifs venus du Brésil aux conférences de consensus Danoises, en passant par la Commission nati...

Colloque international organisé à l’occasion de ses 40 ans par le CEPEL - Centre d'Etudes Politiques et Sociales - Faculté de Droit et de Science politique, Université de Montpellier sous la direction de Alexandre Dézé, Nicolas Giraudeau, Emmanuel Négrier, Gilles Moutot, Damien Potier, Christophe Roux, Eric Savarèse, Maguelone Sié, Ludovic Sposito

Cette thèse examine la signification de la transformation numérique au sein de la SNCF et son lien avec les entreprises de réformes néo-managériales antérieures. Elle est structurée en trois parties, visant à la fois à saisir le projet articulé autour de la notion de transformation numérique, à réaliser une sociologie des acteurs qui le portent, et à identifier les stratégies et les dispositifs de ces derniers pour imposer leur agenda au sein de l’organisation. Concernant le projet, les résultats permettent de souligner que derrière la notion la transformation numérique, le projet de « modernisation » consiste largement en la diffusion d’un nouvel esprit, qui prend pour modèle de référence les géants de l’économie numérique. Dès lors, le projet constitue un dépassement du tournant néo-managérial de la SNCF, favorisant un mouvement de néo-marchandisation, de néo-rationalisation et s’inscrivant dans la tendance plus large du post new public management. Concernant les acteurs, les résultats permettent d’observer que ce projet est porté par des employés distants de l’histoire et du destin de l’organisation, et favorables aux nouveaux objectifs de la SNCF en matière de performance financière. Ils contribuent alors encore davantage à faire de la digitalisation une contribution à la réforme. Cependant, ces acteurs sont encastrés dans des luttes professionnelles et organisationnelles, ce qui limite leur pouvoir d'action. Pour compenser cela, ils cherchent à enrôler l'ensemble des employés de l'organisation à leur projet, en mobilisant largement des dispositifs dont la finalité est de diffuser ce nouvel esprit au sein de l’organisation.

L'intensité du changement climatique et de ses impacts, la baisse drastique de la biodiversité et les inégalités socio-spatiales remettent en cause les modèles de développement, appelant à des transition plus ou moins de rupture selon les contextes territoriaux. Comme le rappellent les travaux scientifiques sur ces sujets, c'est en grande partie à l'échelle des territoires que se jouent la transition. Il est alors indispensable de s'interroger sur la manière dont les acteurs publics locaux appréhendent la notion de transition et quels registres d'action sont convoqués à ces échelles, au-delà des discours. En effet, la transition peut être interprétée de manière différente par les différents acteurs qui composent les territoires, en fonction des valeurs et intérêts qu'ils portent et de l'articulation qu'ils font entre les temporalités de court, moyen et long terme : la transition peut être pensée de façon sectorielle ou systémique et les stratégies adoptées peuvent être variées et engendrer des changements incrémentaux ou de rupture. En articulant les analyses à une échelle globale et à l'échelle de deux terrains d'études (littoral et montagnard), cette thèse vise à mettre l'accent sur les arrangements institutionnels, le cadrage de la notion de transition et surtout, sur les dispositifs d'action publique convoqués. L'approche par les dispositifs et les instruments constitue en effet un excellent traceur de changement, au-delà du volontarisme des acteurs et des rhétoriques politiques.

En première ligne du dérèglement climatique, les territoires littoraux voient progressivement leurs systèmes de production urbain impactés. Face à cette problématique, « la recomposition spatiale des territoires littoraux » constitue depuis 2019 la principale doctrine d'action publique étatique. Néanmoins, sa portée effective se heurte à un contexte double : l'inertie résidentielle caractéristique des territoires littoraux, et l'accroissement structurel de la raréfaction et de la cherté foncière. Cette thèse propose donc d'étudier les effets de l'injonction à « recomposer » sur les modes de production des stratégies foncières des littoraux. À partir d'une comparaison des régions Occitanie et Provence-Alpes-Côtes-d'Azur, il s'agira d'analyser les réadaptations produites par le système d'acteurs fonciers sur le développement de ces stratégies, et leurs effets en matière de coopérations territoriales. Il s'agira en creux de mobiliser le champ de la sociologie de l'Action Publique, pour interroger le retour d'une intervention publique foncière « à distance ».

Depuis la Révolution verte des années 1960, l’agriculture se déterritorialise. Elle s’organise plus par filières régionalisées qu’en fonction des demandes alimentaires locales. Mais ces dernières années des consommateurs et des collectivités portent un mouvement alimentaire qui revendique un retour du local. Ce mouvement se traduit en France par des actions publiques menées à échelle locale par des collectivités territoriales dans le champ de la protection du foncier agricole ou de la restauration scolaire. Cette thèse a pour objectif de documenter l’hypothèse d’un décalage entre acteurs agricoles et urbains face à cette demande nouvelle d’une alimentation issue d’une agriculture écologique et de proximité.L’approche retenue s’appuie sur une étude de cas. La région de Montpellier, au sud de la France, se caractérise par une spécialisation historique en viticulture et une dynamique forte d’urbanisation récente. Le territoire est abordé à la fois comme support de l’activité agricole et comme espace de projet politique local. La méthode proposée combine une géographie du fait agricole, mobilisée pour saisir la diversité agricole autour de la ville, avec une géographie du fait politique, axée sur la dimension prescrite des actions constituant la politique agroécologique et alimentaire locale. La méthode consiste à recueillir et croiser les regards d’agriculteurs, d’élus et d’agents de développement sur ce territoire agri-alimentaire urbain en construction.Une première partie analyse la trajectoire de la collectivité, de façon à comprendre comment a pu émerger un projet axé sur la recherche d’une alimentation « relocalisée » à cette échelle d’action. Nous mettons en évidence la superposition de référentiels d’action publique territoriale axés sur l’aménagement, la protection de l’environnement puis l’amélioration de la qualité alimentaire. Dans un second temps, l’analyse de la diversité agricole périurbaine révèle des signaux faibles de diversification et renouveau agraire basés à la fois sur le système viticole hérité et sur l’installation de nouveaux systèmes agricoles fondés sur des modèles alternatifs.La fabrique de nouvelle action publique dans le champ agri-alimentaire par le territoire implique d’articuler cadre légal, volontés politiques et dynamiques agricoles locales. Cette difficile articulation est illustrée par une troisième section qui analyse la participation agricole à des dispositifs d’allocation de foncier public dans une optique de redéploiement agraire. Nous identifions et confrontons trois modalités de participation agricole. Les viticulteurs sont au centre du système agraire. Ils contrôlent la gestion du foncier et des filières dans un registre de participation « sectoriel et néo-corporatiste ». Les micro-fermes maraîchères diversifiées, attendues pour nourrir la ville, émergent timidement dans les interstices de l’espace agri-urbain. Ces maraîchers déploient un registre de participation « affinitaire ». Les éleveurs sont également attendus, mais plutôt comme partenaires dans la mise en œuvre de plans de gestion d’espaces naturels aux portes de la ville, comme les garrigues ou les zones humides. Le registre de participation qui les caractérise est qualifié de « transactionnel ».Cette thèse débouche sur des propositions pour construire, à partir de la connaissance de la diversité des figures et dynamiques agricoles périurbaines, une géographie de la participation agricole. Cette géographie permet d’envisager sous un nouvel angle la mise en œuvre d’une gouvernance participative de la politique alimentaire territoriale.

Le récent développement de politiques alimentaires dans les territoires relève d’une innovation de l’action publique locale dont les modalités de construction et de mise en œuvre ont cependant peu été étudiées. En effet, les politiques alimentaires locales sous-tendent avant tout des choix politiques informant tant les changements poursuivis en termes de régulation locale de l’alimentation au sein des systèmes alimentaires territoriaux, que les stratégies de légitimation des acteurs publics qui en sont porteurs. Cette thèse analyse les coulisses de la construction et de la mise en œuvre d’une politique alimentaire intégrée départementale, en prenant comme cas d’étude celle du Conseil départemental de la Gironde (CD33). En appliquant une nouvelle grille d’analyse constituée au croisement de trois littératures - approche par les interdépendances, travail politique et intégration dans les politiques publiques, la thèse éclaire le travail politique mené par les acteurs départementaux dans les étapes de problématisation et d’instrumentation de la stratégie alimentaire girondine et interroge les effets de cette action publique locale sur le système alimentaire local ainsi qu’au sein du Département. Pour ce faire, ce travail s’appuie sur une immersion de plus de trois ans au sein de l’Agenda 21 départemental, du fait d’un conventionnement Cifre, ayant permis la constitution d’un matériau de recherche composite, constitué d’une observation participante, associée à l’analyse d’une littérature grise et complété par deux séries d’entretiens. L’analyse donne à voir les modalités et les processus de la fabrique de la politique alimentaire intégrée girondine sur quinze ans, entre 2008 et 2023. Elle met en lumière que le travail politique en termes d’interdépendances mené par les acteurs départementaux – dont l’influence varie – est sans cesse renouvelé, amenant à distinguer quatre cadrages cognitifs à travers quatre politiques alimentaires départementales avec leurs propres configurations d’acteurs, leurs propres arbitrages en termes d’interdépendances et leurs propres niveaux d’intégration. Autrement dit, durant ces quinze années, le CD33 ne s’est pas saisi de l’alimentation avec une vision constante et il n’y a pas associé les mêmes objectifs. A travers ces cadrages, la thèse éclaire de nombreux aspects de la « boîte noire » de la fabrique de la stratégie alimentaire intégrée girondine : les jeux d’acteurs entre sphères politique et administrative, les arbitrages faits entre domaines d’intervention publique, la variation des postures du CD33 lorsqu’il s’agit d’amener du changement dans le système alimentaire et sa régulation, et plus généralement, les stratégies du CD33 pour se légitimer au sein de l’échiquier politique. Finalement, l’analyse met en lumière des imbrications entre policy, politics et polity dans la fabrique de la stratégie alimentaire du CD33 et permet de conclure sur un mouvement perpétuel de bascule entre politisation et dépolitisation du fait alimentaire au gré de l’évolution des cadrages cognitifs, de la définition des objectifs (visée transformative ou affichage politique), des relations interterritoriales (relais ou opposant à l’Etat ; coopérations ou évitement), des reconfigurations d’acteur au sein même du Département (influence des acteurs administratifs et politiques) ou encore des évolutions dans la posture prise par le Département (logique de guichet, animateur, expérimentateur, etc.). Finalement, la thèse informe sur la construction d’une politique alimentaire intégrée instable, dont les éléments constitutifs sont sans cesse remodelés, et par laquelle il est donné à voir que la régulation locale de l’alimentation n’est pas tant l’objectif poursuivi par l’acteur public en tant que tel, mais plutôt un moyen participant d’une stratégie plus globale de légitimation d’un Département se positionnant continuellement comme un acteur intermédiaire.

Depuis les années 1980, les dispositifs participatifs se sont multipliés de par le monde, sans pour autant qu’ils n’aient permis de démocratiser la vie politique. Alors que l’adoption de tels dispositifs est souvent pensée comme un impératif, en particulier pour les pays en développement et dans le domaine de l’environnement, cette thèse s’applique à expliquer la construction de la participation environnementale en Afrique du Sud, à l’aide d’une démarche visant l’identification des acteurs impliqués, l’analyse de leurs motivations et de la manière dont ils l’influencent. Notre cadre d’analyse propose d’étudier le comportement de catégories d’acteurs au travers de quatre dimensions : la compétition entre acteurs politiques ; le poids des structures administratives ; le profil des prestataires professionnalisés ; les combats des acteurs sociaux. Notre enquête s’appuie sur des entretiens semi-directifs, l’observation de réunions, la littérature grise ainsi que la collecte d’archives. Au terme de notre thèse, nous constatons un faible intérêt des acteurs politiques pour les dispositifs participatifs environnementaux en Afrique du Sud. Cela engendre un manque d’incitation à la prise en compte de la voix du public par les structures administratives, conduisant généralement à une organisation a minima de la participation du public par les consultants, qui ne permet qu’à une minorité de la population sud-africaine de s’exprimer. Des fonctionnaires qui ne sont pas soutenus par les structures administratives avec lesquelles ils devraient collaborer cherchent toutefois à les contourner en s’appuyant sur le public pour mettre en œuvre leur mandat de préservation de l’environnement. Afin de trouver une place sur le marché sud-africain de la participation dominé par des consultants environnementaux, des consultants indépendants choisissent également de se spécialiser dans la participation publique et de favoriser l’organisation de dispositifs participatifs adaptés aux contextes locaux.

Alors que depuis le début de la décentralisation les ressources des Régions avaient considérablement augmenté, elles se heurtent depuis quelques années (2008-2010) à une situation de contrainte budgétaire. La réforme dite de la taxe professionnelle de 2010 ralentit le dynamisme des recettes fiscales régionales et supprime la quasi-totalité du pouvoir de taux des élus régionaux. Les dotations de l’État, après avoir été gelées en valeur, se réduisent à travers les « pactes » successifs (de stabilité, de responsabilité et de croissance) introduits par différents gouvernements. En parallèle, les transferts de compétences du début des années 2000 (transport ferroviaire et acte 2 de la décentralisation) engendrent des charges croissantes qui rigidifient les budgets des Régions. Nous cherchons, dans ce travail de recherche, à comprendre les causes de ces transformations et à tenter de qualifier les changements qui affectent les ressources des Régions. Nous tentons de déterminer si l’on assiste à une financiarisation grandissante des politiques régionales ou si, au contraire, des capacités politiques demeurent pour les élus régionaux. En nous appuyant sur une analyse comparative entre trois Régions (Limousin, Alsace et Nord-Pas-de-Calais), et en observant les recompositions qui se produisent au sein des institutions régionales, nous proposons de saisir la manière dont le couple politique-finance évolue dans une situation de contrainte financière inédite.

Alors que depuis le début de la décentralisation les ressources des Régions avaient considérablement augmenté, elles se heurtent depuis quelques années (2008-2010) à une situation de contrainte budgétaire. La réforme dite de la taxe professionnelle de 2010 ralentit le dynamisme des recettes fiscales régionales et supprime la quasi-totalité du pouvoir de taux des élus régionaux. Les dotations de l’État, après avoir été gelées en valeur, se réduisent à travers les « pactes » successifs (de stabilité, de responsabilité et de croissance) introduits par différents gouvernements. En parallèle, les transferts de compétences du début des années 2000 (transport ferroviaire et acte 2 de la décentralisation) engendrent des charges croissantes qui rigidifient les budgets des Régions. Nous cherchons, dans ce travail de recherche, à comprendre les causes de ces transformations et à tenter de qualifier les changements qui affectent les ressources des Régions. Nous tentons de déterminer si l’on assiste à une financiarisation grandissante des politiques régionales ou si, au contraire, des capacités politiques demeurent pour les élus régionaux. En nous appuyant sur une analyse comparative entre trois Régions (Limousin, Alsace et Nord-Pas-de-Calais), et en observant les recompositions qui se produisent au sein des institutions régionales, nous proposons de saisir la manière dont le couple politique-finance évolue dans une situation de contrainte financière inédite.

La réforme « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) de 2009 a positionné l’agence régionale de santé en tant que chef de file de la santé à l’échelle régionale. En mobilisant une approche par les instruments, notre thèse pose la question de la réalité de ce rôle de pilotage lors de la phase de sa mise en œuvre. En toile de fond, ce questionnement fait écho à une interrogation plus globale, à savoir : qui dirige la politique de santé au niveau local ? En investissant le secteur de la santé de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur par l’angle original du secteur médico-social, notre analyse démontre que les instruments qui devraient être aux mains de l’ARS ne le sont qu’à la marge. Ainsi, chaque instrument, qu’il s’inscrive dans le sillon ancien de la planification ou qu’il relève d’une idéologie plus libérale nous donne à voir une répartition des compétences différente de celle initialement annoncée et légalement prévue. Concernant les instruments de la planification, une distinction s’opère entre ceux non financiers et ceux relevant de la répartition des crédits. Nous démontrons que, lorsque les instruments de planification à disposition de l’ARS présentent uniquement des aspects cognitifs, les organes de démocratie sanitaire créés par la Loi dispose d’une véritable marge de manœuvre à même d’influer sur son contenu. Les instruments adoptés de la sorte par l’ARS sont donc à la fois le fruit de la concertation entre acteurs de santé à l’échelle locale et témoignent d’une véritable capacité à agir de l’ARS sur ceux-ci. A contrario, dès lors que les instruments de planification revêtent une dimension financière, ils échappent à tout contrôle du niveau régional, l’ARS s’avère finalement inféodée au niveau national en la matière. Quant aux instruments au design proche de ceux du « new public management » (Appels à projets et contrats pluriannuel d’objectifs et de moyens notamment), la démonstration met en évidence une triple désubstantialisation de l’ARS. Par le haut, c’est-à-dire par un contrôle systématique et direct des instances nationales ; par le bas, l’ARS devant composer avec la fragmentation des institutions locales existantes sans disposer du dernier mot ; et par le musellement de la démocratie sanitaire locale dont les capacités sur ses instruments sont légalement et dans les faits réduites au minimum.

L’avènement des enjeux environnementaux en agriculture est une tendance observable depuis les années 1990 dans l’ensemble des pays industrialisés, qui les intègrent pourtant de manière très différente à leurs politiques agricoles respectives. Cette thèse s’applique à expliquer l’institutionnalisation et l’évolution nationales différenciées de ces enjeux par le biais d’une analyse comparée entre le Québec et la France. Le cadre d’analyse proposé prend en compte à la fois les structures et les acteurs de la construction et du développement de la politique dite agroenvironnementale en étudiant spécifiquement deux variables explicatives : la configuration des politiques agricoles et le rôle des administrations publiques. L’enquête qualitative se déroule sur un temps long (1990-2013) et combine trois techniques de collecte de données : l’analyse documentaire, l’analyse de discours et l’entretien semi-dirigé. Au terme de cette thèse, force est de constater que les organisations fondatrices des politiques agricoles nationales (administration et profession agricoles) jouent un rôle de filtre des dynamiques réformatrices présentes à l’échelle globale et qu’elles « acclimatent » les référentiels de développement durable et du management public aux spécificités de leur pays et de leur secteur d’action publique.

Cette thèse est issue d'un travail d'enquête de près de quatre ans au sein de l'IRSN, un des membres du système d'acteurs en charge de la gestion de crise nucléaire. Nous sommes partis de la problématique suivante : Comment la France se prépare-t-elle à gérer un accident nucléaire et quels sont les effets de cette préparation en situation réelle d'accident, mineur ou hors du territoire national ? Grâce à un riche travail de terrain et de recherches documentaires, nous montrons dans cette thèse que la monopolisation de la construction de la « crise » par un système d'acteurs dominés par les ingénieurs du corps des Mines induit une définition très technique de la « crise » centrée sur l'aléa technique et faisant abstraction de la population. Les scénarii d'exercices de crise qui en résultent ne permettent pas aux acteurs en charge de sa gestion de se préparer à faire face aux réactions sociales provoquées par un accident nucléaire. Au contraire, cette lecture faisant abstraction de la population, est paradoxalement facteur de « crise » lors d'accidents nucléaires jugés « techniquement » mineurs. Au final, le système de gestion de crise se transforme malgré tout. Mais les évolutions organisationnelles de la gestion de crise nucléaire, notamment la prise en compte progressive de sa composante sociale, résultent moins des dispositifs de préparation à la crise que de la confrontation avec la population lors de crises nucléaires réelles.

La réforme « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) de 2009 a positionné l’agence régionale de santé en tant que chef de file de la santé à l’échelle régionale. En mobilisant une approche par les instruments, notre thèse pose la question de la réalité de ce rôle de pilotage lors de la phase de sa mise en œuvre. En toile de fond, ce questionnement fait écho à une interrogation plus globale, à savoir : qui dirige la politique de santé au niveau local ? En investissant le secteur de la santé de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur par l’angle original du secteur médico-social, notre analyse démontre que les instruments qui devraient être aux mains de l’ARS ne le sont qu’à la marge. Ainsi, chaque instrument, qu’il s’inscrive dans le sillon ancien de la planification ou qu’il relève d’une idéologie plus libérale nous donne à voir une répartition des compétences différente de celle initialement annoncée et légalement prévue. Concernant les instruments de la planification, une distinction s’opère entre ceux non financiers et ceux relevant de la répartition des crédits. Nous démontrons que, lorsque les instruments de planification à disposition de l’ARS présentent uniquement des aspects cognitifs, les organes de démocratie sanitaire créés par la Loi dispose d’une véritable marge de manœuvre à même d’influer sur son contenu. Les instruments adoptés de la sorte par l’ARS sont donc à la fois le fruit de la concertation entre acteurs de santé à l’échelle locale et témoignent d’une véritable capacité à agir de l’ARS sur ceux-ci. A contrario, dès lors que les instruments de planification revêtent une dimension financière, ils échappent à tout contrôle du niveau régional, l’ARS s’avère finalement inféodée au niveau national en la matière. Quant aux instruments au design proche de ceux du « new public management » (Appels à projets et contrats pluriannuel d’objectifs et de moyens notamment), la démonstration met en évidence une triple désubstantialisation de l’ARS. Par le haut, c’est-à-dire par un contrôle systématique et direct des instances nationales ; par le bas, l’ARS devant composer avec la fragmentation des institutions locales existantes sans disposer du dernier mot ; et par le musellement de la démocratie sanitaire locale dont les capacités sur ses instruments sont légalement et dans les faits réduites au minimum.